Antwoord Formulier Lotgenotenmiddag voor de leden

van De Vereniging Van Mensen Met Brandwonden

 

-

-

Vul de datum in van de Lotgenoten contact(mid)dag

Achternaam: *

Voorletters: *

Voornaam:

Geslacht:

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

Mobiel:

E-mailadres: *

Geboortedatum: *

-

-

Zelf slachtoffer? *

Jaar ongeluk:

Ja, Ik ga mee met de wandeling voorafgaand

aan de Lotgenoten contactmiddag

 

Naam introducé 1: *

Leeftijd:

Geslacht:

E-mailadres: *

Naam introducé 2: *

E-mailadres: *

Leeftijd:

Geslacht:

Zelf slachtoffer? *

Jaar ongeluk:

Zelf slachtoffer? *

Jaar ongeluk:

Telefoonnummer: *

Mobiel:

Naam: *

Naam introducé 1: *

Naam introducé 2: *

... bezig met verzenden ...

Bedankt voor uw aanmelding als liddonateurssupporter van
de Vereniging van Mensen met Brandwonden.